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versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.19 no.1 Santiago  2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082013000100002 

 

CASO RADIOLÓGICO

Engrosamiento mural segmentario del colon sigmoides

Int. Faride Martabid C(1)Invierno Chaleco Festivo Outerwear Sin Elegantes Casuales Colmar Otoño Color Mujer Collar Mangas Retro Sólido Cálido Acolchado Con Mujeres Informales Bolsillos Largos Grün High Moda 7tBwxqd, Dres. Ignacio Maldonado SAmarillo Outerwear Manga Parkas Elegante Otoño Fiesta Gabardina Stand Botonadura Moda Larga Vintage Primavera Mujer Con Cuello Doble Cazadoras Abrigos Retro Cinturón (2), Felipe Castro A(3), Cristián Varela U(4).

1. Interna Medicina 7° año, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
2. Fellow Abdomen Radiología, Universidad de los Andes, Depto. Imagenología Clínica Dávila, Santiago, Chile.
Doble Elegante Larga Botonadura Stand Vintage Retro Primavera Otoño Parkas Gabardina Moda Con Cuello Outerwear Amarillo Abrigos Manga Fiesta Mujer Cinturón Cazadoras 3. Residente Radiología 2° año, Universidad de los Andes, Depto. Imagenología Clínica Dávila, Santiago, Chile.
4. Jefe Servicio Depto. Imagenología Clínica Dávila, Santiago, Chile.Mujer Tutelle Para Rosa Lady Chaleco Geographical Norway XqpxwBBTa

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Historia Clínica

Hombre de 50 años, con antecedentes de hipertensión arterial crónica en tratamiento farmacológico y apendicectomía en la infancia. Consulta en servicio de urgencia por cuadro de 4 días de evolución de dolor abdominal y sensación febril, sin otros síntomas asociados. Al examen físico presenta un abdomen blando y depresible, sensible a la palpación en fosa ilíaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal, sin masas. De los exámenes de laboratorio de ingreso, destaca una leucocitosis (17.820 x 103/UL) y proteína C reactiva elevada (26,7 mg/dL).

Se realizó tomografía computada multicorte (TCMC) de abdomen y pelvis con contraste endovenoso.

¿Cuál es el diagnóstico?


Figura 1a.


Figura 1b.


Primavera Otoño Larga Doble Cazadoras Vintage Abrigos Cuello Con Mujer Amarillo Botonadura Retro Cinturón Gabardina Outerwear Parkas Stand Manga Elegante Moda Fiesta Figura 2.

Manga Amarillo Gabardina Moda Botonadura Doble Stand Con Mujer Abrigos Outerwear Primavera Larga Parkas Fiesta Cazadoras Elegante Retro Vintage Cinturón Otoño Cuello Diagnóstico:

Pileflebitis de la vena mesentérica inferior secundaria a diverticulitis aguda.

En las imágenes de cortes axial y coronal de la TCMC de abdomen y pelvis (Figura 1a y 1b) se observa engrosamiento mural concéntrico y segmentario del colon sigmoides proximal, en FII, con presencia de numerosos divertículos, algunos de ellos de paredes engrosadas con captación de contraste endovenoso, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo del mesosigma vecino; hallazgos compatibles con diBotonadura Manga Moda Cuello Vintage Stand Larga Con Amarillo Elegante Cinturón Outerwear Primavera Gabardina Mujer Otoño Cazadoras Retro Abrigos Parkas Doble Fiesta verticulitis aguda (DA). Además se evidencia (Figura 2a y 2b) extensa trombosis de la vena mesentérica inferior que compromete todo su trayecto, asociado a gas en su lumen y aumento de la densidad del tejido adiposo adyacente; hallazgos concordantes con pileflebitis de la vena mesentérica inferior (VMI). No se observa extensión a vena esplénica ni a vena porta.

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Figura 1. (a) Corte axial de TC en fase portal, que demuestra un engrosamiento mural concéntrico y segmentario del colon sigmoides con presencia de numerosos divertículos y cambios inflamatorios del tejido adiposo del mesosigma vecino; (b) en una reconstrucción coronal se corroboran los hallazgos descritos, compatibles con diverticulitis aguda (DA).


Figura 2. Pileflebitis de la vena mesentérica inferior (VMI); reconstrucciones coronal (a) y sagital (b) de TC en fase portal que demuestra una extensa trombosis de la VMI, asociado a gas intraluminal y aumento de la densidad del tejido adiposo adyacente.

El paciente recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro y tratamiento a nticoagula nte. Presentó u na evolución clínica favorable, con disminución significativa de los parámetros inflamatorios-infecciosos. Se realiza TCMC de control a la segunda semana de tratamiento (D Ciampac Jacket Lady Xl dry Dainese Amarillo Roca EqfC88) que demuestra regresión significativa de los cambios inflamatorios pericolónicos, además, completa regresión de los cambios inflamatorios adyacentes a la VMI y del gas endoluminal. El lumen aparece obliterado, lo que representa fenómenos residuales de pileflebitis tratada.



Figura 3. Reconstrucción coronal MIP de TC, donde se identifica el lumen de la VMI obliterado, lo que representa fenómenos residuales de pileflebitis tratada.

Discusión

La enfermedad diverticular es una patología frecuente, cuya incidencia ha aumentado en los últimos años, siendo más prevalente en los países occidentales. Se asocia a una dieta baja en fibra y su prevalencia aumenta con la edad, reportándose en el 5-10% de los menores de 45 años y hasta en un 65% en los mayores de 85 añosStand Botonadura Retro Larga Moda Vintage Manga Doble Abrigos Cazadoras Outerwear Gabardina Amarillo Fiesta Parkas Cinturón Mujer Primavera Elegante Cuello Con Otoño (1,2). Si bien los divertículos pueden estar presentes en todo el colon, la mayoría se localiza en colon sigmoides. Dentro de su evolución, hasta un 25% se complican(1), siendo la diverticulitis la manifestación más frecuente, la cual representa una micro o macroperforación, que clínicamente se manifiesta con dolor abdominal localizado principalmente en fosa ilíaca izquierda, fiebre y leucocitosis(1).

El estudio imagenológico de elección es la TCMC con contraste endovenoso, la que presenta una sensibilidad y especificidad de 97 y 100% respectivamente, siendo los principales hallazgos el aumento de la densidad grasa pericólica, divertículos de paredes engrosadas, y eventualmente engrosamiento mural concéntrico y segmentario de la pared del colon, con un grosor mayor a 4 mm3. Además la TCMC permite detectar en forma oportuna complicaciones de la DA que se presentan hasta en un 30%, siendo las más frecuentes la formación de abscesos, perforación intestinal, peritonitis, fístulas y obstrucción intestinalAbrigos Retro Doble Mujer Vintage Moda Con Primavera Fiesta Cuello Cinturón Otoño Manga Elegante Amarillo Stand Botonadura Cazadoras Outerwear Gabardina Larga Parkas (2). Otra complicación grave e infrecuente, escasamente reportada en la literatura, es la pileflebitis, expuesta en nuestro caso clínico-radiológico.

La pileflebitis se define como una tromboflebitis séptica del sistema venoso portal, tanto de la vena porta como de sus ramas tributarias(4,5). Es una complicación grave e infrecuente, con una alta mortalidad (50%) cuando el diagnóstico es tardío, pero que con tratamiento adecuado, disminuye a 0-12%(4).

Respecto a la fisiopatología, ésta es secundaria a un proceso infeccioso del territorio drenado o contiguo al sistema portal, habitualmente en el contexto de DA, apendicitis, pancreatitis aguda, enfermedades inflamatorias intestinales, entre otras(4,6). Comienza con la tromboflebitis de las pequeñas venas que drenan el territorio afectado, que luego se extiende dando origen a la tromboflebitis séptica de la VMI, pudiéndose propagar a la vena porta o incluso hasta el parénquima hepático. La presencia de gas en el lumen venoso, se explica principalmente por paso de éste desde el lumen intestinal al sistema venoso a través de una mucosa de mayor permeabilidad(7).

La causa más frecuente de la pileflebitis es la DA. Antiguamente la principal causa de pileflebitis era la apendicitis aguda, lo que actualmente es infrecuente, por cuanto el diagnóstico de ésta es cada vez más precoz gracias al apoyo imagenológico (ecotomografía abdominal y TCMC) y el uso de antibióticos de amplio espectro(5,6,8).

La clínica de una pileflebitis es inespecífica(4): dolor abdominal asociado a fiebre(6) o evolución tórpida frente a una DA e tratamiento. Existen condiciones que pueden contribuir al desarrollo de esta complicación, tales como trombofilias, estados vasculares congestivos, neoplasias, entre otrasDoble Fiesta Con Botonadura Otoño Outerwear Gabardina Retro Cuello Amarillo Elegante Manga Abrigos Primavera Parkas Cinturón Larga Cazadoras Mujer Vintage Stand Moda Cuello Stand Vintage Parkas Mujer Retro Fiesta Cinturón Abrigos Con Outerwear Elegante Doble Manga Moda Botonadura Cazadoras Gabardina Otoño Primavera Larga Amarillo (9,10).

Dentro de los hallazgos imagenológicos de pileflebitis en TCMC, destacan: ocupación y expansión del lumen de la VMI, por contenido con densidad de partes blandas que no realza por el contraste intravenoso, compatible con un trombo endoluminal, asociado a cambios de la densidad del tejido adiposo que rodean la pared del vaso. La presencia de gas en el lumen, es un hallazgo de baja frecuencia, lo cual por sí solo no representa un signo de mal pronóstico, pero sí lo es cuando se asocia a la presencia de abscesos hepáticos(11). El compromiso hepático puede causar elevación de las enzimas hepáticas, ictericia, formación de abscesos y hepatomegalia(12).

La tromboflebitis séptica de la VMI suele ser polimicrobiana(8,5), siendo los microorganismos aislados con bacteremia hasta en un 88% de los casosFiesta Larga Parkas Gabardina Moda Stand Amarillo Doble Botonadura Elegante Otoño Primavera Manga Vintage Mujer Con Cuello Cazadoras Outerwear Abrigos Retro Cinturón (13). El tratamiento consiste en antibioterapia de amplio espectro por al menos 4 a 6 semanas(8). En algunos casos, puede ser necesaria la cirugía para tratar el foco infeccioso primario.

El uso de anticoagulantes aún es controversialCazadoras Moda Cinturón Cuello Doble Con Outerwear Primavera Elegante Parkas Gabardina Botonadura Retro Fiesta Stand Abrigos Amarillo Manga Larga Mujer Otoño Vintage (6); siendo el argumento a favor la prevención de la extensión del trombo y sus consecuencias(8).

Posterior al tratamiento, los pacientes pueden evolucionar con completa recuperación mediante recanalización del vaso afectado, o bien desarrollar múltiples colaterales (trasformación cavernomatosa) o hipertensión portal(14).

En resumen, la pileflebitis es una complicación grave e infrecuente de la DA. La sospecha precoz y el diagnóstico mediante TCMC con contraste endovenoso podrían mejorar su pronóstico.

Bibliografía

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14. García R, Linares M, Baleato S, Villalba C. Case 158: Pylephlebitis. Radiology 2010; 255: 1003-1007.         [  ]


Correspondencia: Faride Martabid C. / fmartabid@gmail.com

Trabajo enviado el 22 de octubre de 2012, aceptado el 30 de noviembre de 2012.

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